中医病历书写基本规范

基本信息

书名:中医病历书写基本规范

原价：48.00元

作者:

出版社：科学技术文献出版社

出版日期：2011年1月1日

ISBN：9787502367787

字数：

页码：321

版次：第1版

装帧：平装

开本：

商品重量：499 g

编辑推荐

《中医病历书写基本规范(第1版)》突出《中医病历书写基本规范》重点，注重内涵。
规范医师病历书写行为，强化中医临床医师基本功。
吸收全国示范中医医院的优秀病历。
卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》修订工作项目组专家编写。
权威解读，配套要求，示范应用。

内容提要

《中医病历书写基本规范(第1版)》内容简介：自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发29号）（以下简称“新《规范》”）正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。新《规范》旨在提高中医病历的标准化、规范化建设，提高中医医疗质量。
《中医病历书写基本规范(第1版)》的编写目的，旨在落实《中医病历书写基本规范》，执行卫生部和国家中医药管理局中医药规范建设的相关规定。《中医病历书写基本规范(第1版)》编写的基本原则是：①突出《规范》重点，注重《规范》内涵；②着重中医病历的特点和科学性、系统性、完整性、法律性；③强化中医临床医师基本功训练，规范医师病历书写行为；④体现和适应医药卫生体制改革的新形势；⑤吸收全国示范中医医院的优秀病历；⑥编写工作由参与卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》修订工作的项目组专家完成。
《中医病历书写基本规范(第1版)》的主要内容包括：①中医病历书写通则；②中医病历书写基本规范（包括门急诊病历书写内容与要求，门急诊各类记录内容及要求，住院病历书写内容及要求，各类住院病历记录内容及要求举例，各主要临床科室病历书写要点、各类知情同意书模板等）；③中医病历检查评价标准；④附录（包括医疗机构病历管理规定，电子病历基本要求等）。

目录

卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知
中医病历书写基本规范
1 中医病历书写基本要求
1.1 文字、格式及用语要求
1.2 病历书写人员资格要求
1.3 病历书写的时限
1.4 病历的修改
1.5 病历书写基本要求
1.6 病历排列顺序

2 门（急）诊病历书写内容及要求
2.1 门诊初诊记录
2.2 门诊复诊记录
2.3 急诊初诊记录
2.4 急诊抢救记录
2.5 急诊留观病程记录
2.6 门（急）诊病历首页

3 住院病历书写内容及要求
3.1 入院记录
3.2 24小时内入出院记录
3.3 24小时内入院死亡记录
3.4 首次病程记录
3.5 日常病程记录
3.6 上级医师查房记录.
3.7 疑难病例讨论记录
3.8 交班记录
3.9 接班记录
3.10 转出记.录
3.11 转入记录
3.12 阶段小结
3.13 抢救记录
3.14 有创诊疗操作记录
3.15 会诊记录
3.16 术前小结
3.17 术前讨论记录
3.18 麻醉术前访视记录
3.19 麻醉记录
3.20 手术记录
3.21 手术安全核查记录
3.22 手术清点记录
3.23 术后首次病程记录
3.24 麻醉术后访视记录
3.25 出院记录
3.26 死亡记录
3.27 死亡病例讨论记录
3.28 病重（病危）患者护理记录
3.29 医嘱
3.30 体温单

4 各主要临床专业病历书写特点
4.1 心血管专业
4.2 呼吸专业
4.3 脾胃病专业
4.4 内分泌专业
4.5 肾病专业
4.6 血液专业
4.7 神经专业
4.8 风湿病专业
4.9 肿瘤专业
4.10 外科专业
4.11 骨伤专业
4.12 泌尿专业
4.13 肛肠专业
4.14 皮肤专业
4.15 妇科专业
4.16 儿科专业
4.17 老年病专业
4.18 针灸专业
4.19 推拿专业
4.20 眼科专业
4.21 耳鼻喉专业

5 知情同意书
5.1 我国关于患者知情同意权的相关法律条文
5.2 《中医病历书写基本规范》中关于知情同意书的文件要求
5.3 一般情况告知模板
5.4 中医临床各科知情同意书模板
5.5 各科通用知情同意书模板

6 中医病历质量检查评价标准
6.1 门（急）诊病历质量检查评价标准
6.2 住院病历质量检查评价标准

7 附录
7.1 中华人民共和国执业医师法
7.2 医疗机构病历管理规定
7.3 中医电子病历基本规范（试行）
7.4 国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知
7.5 卫生部病历书写基本规范
7.6 医疗机构管理条例
7.7 医疗事故处理条例
7.8 中华人民共和国侵权责任法（第七章 医疗损害责任）
7.9 手术安全核查制度
7.10 处方管理办法
7.11 医疗机构管理条例实施细则
7.12 中医病证分类与代码

作者介绍

文摘

序言

病历，又称诊籍、脉案、医案、病史、病案，是指医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案。中医病历有着悠久的历史，是中医古典医籍的重要组成部分。中华民族自古以来就非常重视医案的记录与流传，在浩如烟海的中医古籍之中，保存了大量的历代医案记录和医案专辑。
殷商时代的甲骨文中对疾病的记述，是最早的原始病历记载。西汉时期，司马迁在《史记·扁鹊仓公列传》中写道“臣意所诊者，皆有诊籍”。所谓“诊籍”即为“病案’’。书中记载了西汉名医淳于意的诊籍25则，是我国现存最早的病案。晋·葛洪的《肘后备急方》、隋·巢元方《诸病源候论》中亦可见一些散在的病案记录。唐宋以后，医案开始盛行，宋·许叔微所撰的《伤寒九十论》是我国第一部病案专著。明清时期，收集和研究病案的工作被重视，有不少医案名著至今仍被人们借鉴，如明·薛己《薛氏医案》、清·叶天士《临证指南医案》等，许多医家都提出自己的病案格式，有不少医案名著至今仍被人们借鉴，如韩懋、李诞、吴昆等人都提出自己的病案格式。韩懋在《韩氏医通》“六法兼施章”中提出诊病填写医案一宗。韩氏认为医案应包望形色、闻声音、问情状、切脉理、论病原、治方术6大部分，并制定了较为正式的病案格式。1584年，明代医家吴毙在《脉语》中对病案格式进一步概括，规定了7大部分内容，一是时间籍贯姓名；二是望诊和闻诊，用以合脉；三是病人的苦乐、病由和发病时间，观其精神状态和疾病久暂；四是始发病、治疗措施及疗效；五是昼夜孰甚，寒热孰多，喜恶何物，是疾病现状，以辨气血，察阴阳脏腑；六是写出病名定诊断，以及诊断的理论根据，区分标本缓急，确定某藏当补，某藏当泻；七是处方加减及用药目的，写清处方原则，药物配伍方法。吴氏还明确指出病案后应有医者签名，以示负责，使病家验医者之工拙。韩氏的“六法兼施’’和吴氏的补充，对病案格式规范化起着重要的奠基作用。